Glosa: o que é, quais são os tipos e como evitar perdas na clínica

Uma glosa médica é a recusa total ou parcial do pagamento de um atendimento, exame ou procedimento por uma operadora de plano de saúde. Para a clínica, o problema vai muito além de receber menos do que o previsto: as despesas do atendimento já aconteceram, a receita esperada não entrou e a equipe ainda precisa dedicar tempo para descobrir o motivo da recusa.

E nem sempre estamos falando de grandes erros. Um dado cadastral desatualizado, uma autorização que não corresponde ao procedimento realizado ou uma divergência na guia de faturamento são exemplos de situações que podem comprometer o recebimento.

A boa notícia é que muitas glosas podem ser evitadas com conferências simples, processos bem definidos e mais atenção aos contratos com as operadoras. Quando a recusa acontece, também existe a possibilidade de contestá-la, desde que a clínica apresente a documentação necessária e respeite os prazos acordados.

Para ajudar você a cuidar melhor dessas questões, reunimos neste guia:

• O que é uma glosa?
• Quais são os 3 tipos de glosas?
• Qual é a diferença entre glosa total e parcial?
• Quais são as causas mais comuns de glosa?
• Qual é a relação entre glosas e o padrão TISS?
• Como as glosas afetam o financeiro da clínica?
• Como identificar uma glosa no demonstrativo da operadora?
• Como funciona o recurso de glosa?
• O que é glosa abusiva?
• Como evitar glosas na clínica?
• Quais indicadores de glosa acompanhar?

Vamos começar?

O que é uma glosa? 

Uma glosa é o valor que uma operadora deixa de reconhecer ou pagar ao analisar uma cobrança apresentada por uma clínica, consultório, hospital ou outro prestador de serviços de saúde. Em termos mais simples, é quando o convênio recusa uma cobrança, inteira ou parcialmente, por identificar alguma divergência ou motivo de não pagamento.

Caso um valor seja glosado, cabe à operadora informar a justificativa para essa diferença. As razões, por sua vez, são variadas, indo desde problemas administrativos até questionamentos sobre a assistência prestada ou as condições contratuais.

Atenção: uma glosa não necessariamente é uma cobrança incorreta. A recusa também pode resultar de uma interpretação equivocada da operadora e, nesses casos, a clínica tem o direito de apresentar um recurso para solicitar a revisão.

Quais são os 3 tipos de glosas? 

As glosas costumam ser classificadas em administrativas, técnicas e lineares, conforme a origem da recusa e a maneira como ela é aplicada. Entenda as particularidades de cada uma:

• Glosas administrativas: decorrem de inconsistências nas informações ou no processamento da cobrança e, portanto, costumam exigir a conferência dos registros administrativos e dos documentos enviados. Podem envolver dados incorretos do beneficiário, guias incompletas, ausência de autorização exigida ou descumprimento de prazos contratuais. 
• Glosas técnicas: envolvem questionamentos relacionados ao atendimento ou procedimento realizado. A operadora pode apontar, por exemplo, falta de justificativa clínica, divergência entre o procedimento cobrado e o registrado no prontuário ou incompatibilidade com critérios assistenciais aplicáveis. 
• Glosas lineares: ocorrem quando a operadora aplica o mesmo desconto a várias cobranças, sem analisar ou justificar individualmente cada uma. Por exemplo, pode reduzir em 10% o valor total de diferentes contas hospitalares, mesmo que os serviços cobrados sejam distintos. Quando esse desconto não tem previsão contratual ou justificativa adequada, sua aplicação pode ser questionada. 

Dica: 

quando a sua clínica tem conhecimento sobre cada tipo de glosa, consegue direcionar melhor a contestação e reunir as evidências necessárias para recuperar os valores descontados. Enquanto erros cadastrais podem ser resolvidos com a correção de informações ou documentos, por exemplo, uma glosa técnica vai exigir que a equipe analise o prontuário, o procedimento realizado e as condições previstas em contrato. 

Qual é a diferença entre glosa total e parcial?

Quando uma glosa total ocorre, é porque a operadora recusou todo o valor cobrado. Nas glosas parciais, a recusa é de apenas uma parte da cobrança. 

Aqui, tenha o cuidado de não confundir um pagamento parcelado com uma glosa parcial. Como nem toda diferença entre o valor faturado e recebido vem de uma glosa oficial, é importante que você mantenha esse olhar atento para não acabar registrando perdas que não aconteceram, ou apresentando recursos desnecessários.

Quais são as causas mais comuns de glosa?

As glosas frequentemente estão associadas a divergências cadastrais, autorizações, cobranças, documentos ou prazos de faturamento. Veja mais detalhes:

• Dados cadastrais incorretos: um paciente troca de plano, recebe uma nova carteirinha ou muda de categoria contratual, mas o cadastro permanece com as informações anteriores. Quando a guia é preparada com dados desatualizados, a operadora pode não conseguir associar corretamente a cobrança ao beneficiário.
• Falta de autorização: alguns procedimentos exigem autorização prévia, conforme as regras aplicáveis. Também é importante verificar se o código autorizado corresponde ao serviço efetivamente realizado, pois ter um número de autorização não garante que todos os itens cobrados estejam contemplados.
• Divergências na cobrança: o procedimento pode estar correto, mas aparecer com a quantidade, o valor ou o código diferente do previsto no contrato. Também pode acontecer de a cobrança ter sido duplicada, quando as informações são lançadas manualmente em mais de uma etapa.
• Documentação incompleta: determinados procedimentos exigem relatórios, solicitações médicas, justificativas ou outros registros de suporte. Se a clínica não mantém esses documentos organizados, a equipe terá dificuldade para comprovar a cobrança quando houver questionamento.
• Envio fora do prazo contratual: cada operadora pode estabelecer janelas de faturamento e regras para apresentação das contas, respeitada a regulamentação. Quando um atendimento fica pendente de lançamento e ultrapassa o período acordado, o problema pode aparecer somente no fechamento financeiro.

Qual é a relação entre glosas e o padrão TISS?

O Padrão para Troca de Informação de Saúde Suplementar (TISS) estabelece como clínicas e operadoras de planos de saúde devem trocar informações sobre atendimentos, cobranças e pagamentos. É por meio dele que são padronizadas as guias de faturamento, os demonstrativos de análise das contas e até as mensagens utilizadas para contestar glosas.

Dentro desse padrão, temos também a TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar), que define os códigos utilizados para identificar procedimentos, exames e outros itens assistenciais. As duas normas trabalham juntas: o TISS organiza a troca de informações e a TUSS padroniza a identificação dos serviços cobrados.

Aqui, vale manter as duas siglas no radar porque, afinal, uma cobrança pode apresentar problemas tanto no preenchimento das guias quanto na identificação dos procedimentos. Dependendo da inconsistência, a operadora pode rejeitar o envio, solicitar correções ou aplicar uma glosa após analisar a conta.

Como a TUSS é utilizada no faturamento?

A TUSS funciona como uma referência comum para identificar os serviços prestados pela clínica na comunicação com os convênios. No faturamento de consultas e exames, por exemplo, a equipe utiliza os códigos da Tabela 22, que reúne os procedimentos em saúde reconhecidos na terminologia da ANS.

Na hora de selecionar um código, é preciso sempre usar a versão atualizada das tabelas e checar se a cobrança respeita as condições acordadas com a operadora. Além disso, vale prestar muita atenção ao número escolhido, já que muitos procedimentos têm nomenclaturas semelhantes, mas se referem a exames ou materiais distintos — e, portanto, apresentam códigos variados também.

Na dúvida, saiba que a própria ANS disponibiliza uma ferramenta gratuita para consultar as tabelas TUSS atualizadas. 

Outra forma de simplificar a sua rotina é contando com um sistema que integre as informações do atendimento. No My Smart Clinic, por exemplo, a integração com a Memed viabiliza que a solicitação de exames aconteça diretamente pelo prontuário e com a inclusão dos códigos TUSS nos pedidos, sem precisar alternar entre diferentes ferramentas. Também é possível criar protocolos com listas de exames recorrentes, o que reduz o trabalho de preencher as mesmas solicitações repetidamente.

Assim, as chances de erros são reduzidas e a sua operação também não corre o risco de estar usando uma versão antiga da tabela.

Como interpretar os códigos de motivo de glosa?

Como a tabela identificadora contém códigos para diferentes situações administrativas, financeiras e assistenciais, alguns exemplos ajudam a entender como essas informações aparecem no faturamento. Olha só:

Lembrando que os códigos acima fazem parte da Tabela 38 da TUSS, denominada Mensagens (glosas, negativas e outras), e servem para padronizar a justificativa utilizada pela operadora para ajustar ou recusar uma cobrança.

Ao receber o demonstrativo, a sua clínica deve sempre consultar a descrição do código e relacioná-la à cobrança correspondente. Se houver discordância, a justificativa informada servirá como ponto de partida para a análise do recurso.

Como as glosas afetam o financeiro da clínica?

Para além de reduzir os valores recebidos por atendimentos já realizados, as glosas tornam o fluxo de caixa menos previsível. Aqui, uma bola de neve inicia, já que o problema se estende por outros pontos da sua operação. Afinal, a clínica continua responsável por salários, repasses profissionais, aluguel, materiais e outras despesas, mesmo quando a operadora recusa parte do faturamento.

Inclusive, para te ajudar a dimensionar esse impacto com mais exatidão, trouxemos um exemplo: considere uma clínica com faturamento mensal de R$ 100 mil em atendimentos por convênio.

Abaixo, organizamos em uma tabela o tamanho do impacto que determinados percentuais de glosas causariam à operação em um ano:

Lembrando que estamos olhando aqui para cenários hipotéticos, com faturamento constante e sem considerar recuperações por recurso. Ainda assim, mostram como percentuais aparentemente pequenos podem representar quantias relevantes ao longo do ano.

No cenário de 5%, por exemplo, são R$ 60 mil que deixam de entrar no caixa no momento esperado. Mesmo que parte desse montante seja recuperada posteriormente, o atraso compromete o planejamento financeiro.

E olha que nem sequer estamos falando dos custos administrativos, que muitas vezes não aparecem nos relatórios. Para cada glosa, alguém precisa localizar a cobrança, consultar o contrato, reunir documentos, preparar a contestação e acompanhar a resposta. Então, se a clínica acumula dezenas dessas ocorrências todos os meses, o tempo dedicado à recuperação de receitas pode se tornar considerável.

Como identificar uma glosa no demonstrativo da operadora?

A glosa pode ser identificada no Demonstrativo de Análise de Contas, documento utilizado pela operadora para apresentar o resultado da análise do faturamento enviado pela clínica.

De acordo com o Padrão TISS, esse demonstrativo deve relacionar as guias do lote e identificar os procedimentos ou itens assistenciais glosados nas contas cuja análise foi concluída.

Já para localizar uma ocorrência, recomendamos que comece pela identificação do lote e da guia. Em seguida, confira o procedimento correspondente, os valores informados e os motivos registrados pela operadora.

Aliás, é importante diferenciar essas três informações:

• Valor apresentado: quanto a clínica cobrou pelo atendimento ou procedimento;
• Valor glosado: parcela da cobrança que a operadora não reconheceu;
• Valor liberado: quantia reconhecida para pagamento após a análise.

Além do demonstrativo de análise, o Demonstrativo de Pagamento ajuda a conferir os valores efetivamente considerados na remuneração do prestador. Com essa comparação, fica mais fácil identificar se uma diferença decorre de uma glosa, um pagamento ainda pendente ou alguma outra situação contratual.

Como funciona o recurso de glosa?

Quando a clínica discorda da recusa ou da redução de uma cobrança por parte da operadora, pode contestar a decisão. Esse processo recebe o nome de “recurso de glosa” e serve para solicitar uma nova análise, com a apresentação de justificativas e documentos que sustentem o valor faturado.

O Padrão TISS prevê mensagens específicas para envio do recurso, confirmação de recebimento, consulta de andamento e resposta da operadora. Antes de iniciar, porém, é necessário conhecer as condições estabelecidas no contrato:

• Quais documentos apresentar: a documentação depende do motivo da recusa. Para uma divergência de valor, por exemplo, a clínica pode precisar apresentar a tabela contratual e a guia faturada; quando o questionamento envolve o atendimento, podem ser necessários relatórios, solicitações e registros clínicos pertinentes. O ideal é reunir apenas as informações necessárias para fundamentar a contestação, respeitando o sigilo dos dados do paciente.
• Qual é o prazo para contestar: não existe um prazo único definido pela ANS para todos os contratos entre prestadores e operadoras. Segundo a Agência, os prazos de contestação e resposta devem estar expressos no contrato, e o prazo concedido ao prestador para recorrer deve ser igual ao prazo estabelecido para a resposta da operadora. 
• Como acompanhar a resposta da operadora: após o envio, confira o protocolo de recebimento e mantenha o registro da data de apresentação. O TISS prevê mensagens de consulta da situação do recurso e de resposta, por meio das quais a operadora informa se aceitou a contestação, manteve a recusa ou se a análise ainda está pendente. 
• O que fazer quando o recurso é negado: examine a justificativa da operadora e compare-a com as cláusulas contratuais e a documentação apresentada. Se a clínica identificar uma inconsistência, poderá avaliar os mecanismos adicionais de revisão previstos no contrato, a negociação entre as partes ou as medidas administrativas e jurídicas cabíveis. A negativa não significa automaticamente que a operadora agiu de maneira irregular.

O que é glosa abusiva?

Uma glosa é considerada abusiva quando há recusas ou descontos indevidos, sem justificativas adequadas, ou que vão contra as condições legais e contratuais. Mas atenção: nem toda glosa contestada pela clínica é automaticamente abusiva, e a irregularidade precisa ser avaliada conforme as circunstâncias.

Um exemplo de glosa abusiva acontece quando uma operadora aplica descontos generalizados em diferentes contas, sem apresentar os motivos específicos para tal e sem permitir que o prestador consulte as informações necessárias para contestar a cobrança. 

Ou ainda quando os descontos são incompatíveis com os valores expressamente negociados, sem fundamento contratual que sustente a redução. 

Em situações do tipo, sua clínica pode iniciar uma contestação. No entanto, lembre-se que o reconhecimento de uma glosa como indevida ou abusiva depende da análise das regras aplicáveis e das provas disponíveis. A existência de uma divergência, isoladamente, não basta para concluir que houve descumprimento da legislação.

Dica: quando um desconto não vier acompanhado de explicações satisfatórias, não deixe de reunir demonstrativos, contratos, protocolos e comunicações, pois é esse conjunto de documentos que vai ajudar a fundamentar uma revisão administrativa, uma negociação ou uma eventual avaliação jurídica.

Como evitar glosas na clínica?

A prevenção de glosas começa antes do faturamento: o uso de informações corretas desde o agendamento, além da manutenção de registros completos ao longo do atendimento, ajuda a driblar esse tipo de problema. Quanto mais cedo a equipe identifica uma divergência, menores são as chances de precisar corrigir uma conta depois que ela já foi enviada.

Algumas práticas ajudam a tornar esse processo mais confiável:

• Conferir os dados antes do atendimento: vale confirmar a identificação do beneficiário, o plano, a categoria de cobertura e a validade das informações cadastradas. Esse cuidado é especialmente relevante quando o paciente utiliza o convênio pela primeira vez ou retorna depois de muito tempo sem atendimento.
• Verificar as autorizações necessárias: mantenha um controle dos procedimentos que dependem de autorização prévia e confira o que foi efetivamente liberado. Em exames com diferentes modalidades ou procedimentos compostos por vários itens, a correspondência entre autorização e cobrança merece atenção adicional.
• Manter o prontuário completo: os registros clínicos devem representar adequadamente o atendimento prestado e conter as informações pertinentes. Quando a operadora solicita esclarecimentos, um histórico organizado facilita a localização de documentos e reduz a necessidade de recuperar informações muito tempo depois da consulta.
• Revisar códigos e valores cobrados: utilize a TUSS vigente e confira as tabelas de remuneração negociadas com cada convênio. Como uma clínica pode ter condições diferentes para o mesmo procedimento conforme a operadora, a conferência precisa considerar o contrato aplicável, e não apenas o código utilizado.
• Acompanhar os prazos contratuais: organize um calendário com as datas de fechamento, envio de lotes, recursos e pagamentos previstos. Também vale estabelecer responsáveis por cada etapa, especialmente quando a clínica trabalha com vários convênios e calendários distintos.
• Auditar as contas antes do envio: faça uma última conferência entre atendimentos realizados, procedimentos lançados, autorizações e documentos de suporte. A revisão deve priorizar inconsistências que realmente comprometem o faturamento, como duplicidades, divergências de quantidade e ausência de informações obrigatórias.

Dica: se a sua clínica mantiver um registro dos motivos que justificam glosas anteriores, eles podem ser utilizados para melhorar os processos internos da sua operação. Se a mesma inconsistência aparece frequentemente em determinada operadora ou procedimento, por exemplo, fica mais fácil investigar em qual etapa ela costuma surgir.

Quais indicadores de glosa acompanhar? 

Em relação às glosas, quatro métricas merecem atenção:

• Percentual do faturamento glosado: compara o valor total glosado com o valor faturado no período. Se a clínica apresentou R$ 100 mil em contas e recebeu glosas de R$ 6 mil, a taxa bruta é de 6%. Com esse acompanhamento, a clínica consegue identificar onde estão concentradas as maiores perdas.
• Motivos mais recorrentes: reúne as justificativas informadas pelas operadoras e mostra quais problemas aparecem com maior frequência. Além da quantidade de ocorrências, busque observar o valor financeiro associado a cada motivo, pois uma glosa de alto valor pode exigir prioridade mesmo que aconteça poucas vezes.
• Valores recuperados após recurso: mede quanto do montante contestado foi efetivamente recuperado. Por exemplo, se a clínica recorreu de R$ 10 mil e conseguiu reverter R$ 7 mil, a taxa de recuperação foi de 70%. O ideal é acompanhar tanto os recursos aceitos quanto os valores que realmente foram pagos.
• Tempo de recuperação dos valores: indica quantos dias se passam entre a identificação ou contestação da glosa e o recebimento do dinheiro. Mesmo quando a clínica consegue recuperar praticamente tudo, um intervalo muito longo pode comprometer pagamentos e outras obrigações financeiras.

Dica: para uma análise mais completa, vale separar as glosas novas das que continuam pendentes de períodos anteriores, já que misturar valores de competências diferentes pode distorcer os indicadores e dificultar a avaliação das melhorias realizadas pela equipe.

Quanto do faturamento da sua clínica fica pelo caminho?

Uma clínica pode realizar todos os atendimentos previstos no mês e, ainda assim, receber menos do que esperava. Quando as glosas se acumulam, o problema deixa de ser apenas administrativo e passa a comprometer a previsibilidade financeira do negócio.

Com o My Smart Clinic, porém, a sua equipe conta com prontuário eletrônico, geração de guias TISS e gestão financeira integrados à rotina da clínica. No sistema você também encontra relatórios de faturamento, pagamentos e evolução de receitas, que ajudam a acompanhar os resultados e identificar diferenças que merecem investigação.

Embora a análise e a contestação das glosas dependam dos procedimentos estabelecidos com cada operadora, contar com informações mais organizadas facilita o trabalho administrativo. E quanto menos tempo a equipe precisar dedicar à procura de documentos e à conferência de dados dispersos, mais atenção poderá dar à gestão dos atendimentos e das finanças.

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