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A ficha de anamnese é o roteiro que organiza a entrevista clínica: identificação, queixa principal, história da doença atual, antecedentes, medicamentos, alergias, hábitos e revisão de sistemas. Ela padroniza o que é perguntado em cada consulta e passa a fazer parte do prontuário do paciente, definido pela Resolução CFM nº 1.638/2002.
Cada especialidade acrescenta perguntas próprias. Na dermatologia entram fototipo e exposição solar; na tricologia, o padrão da queda e a classificação de Norwood-Hamilton ou de Ludwig; na cirurgia plástica, expectativa, histórico cirúrgico e fatores de risco para trombose.
A anamnese de primeira consulta vai do motivo da consulta ao contexto de vida do paciente: identificação, queixa principal nas palavras dele, história da doença atual, antecedentes pessoais e familiares, medicamentos, alergias, hábitos e revisão de sistemas, antes do exame físico e da conduta.
A anamnese dermatológica acrescenta à base clínica a história das lesões, a exposição solar, o fototipo de Fitzpatrick, os antecedentes de pele e os ativos em uso. Antes de procedimentos, registra procedimentos anteriores, tendência a queloide, herpes recorrente, gestação e os documentos assinados.
Na tricologia, a anamnese investiga quando a queda começou, o padrão (difuso, entradas, vértex ou afinamento central), gatilhos dos últimos meses, hábitos capilares, histórico familiar e tratamentos anteriores. A classificação de Norwood-Hamilton ou de Ludwig e as fotos padronizadas permitem comparar a evolução. Para transplante, entram área doadora, área receptora e expectativa de densidade.
Em cirurgia plástica, a anamnese começa pela motivação e pela expectativa do paciente, passa por cirurgias e anestesias anteriores, cicatrização, variação de peso e bariátrica, e fecha com os fatores de risco cirúrgico: tabagismo, anticoagulantes, hormônios e histórico de trombose. No pré-operatório entram a classificação ASA, o escore de Caprini, exames e o TCLE.
No retorno, a ficha é curta: evolução desde a última consulta, adesão ao tratamento, efeitos adversos, resultados de exames e novas queixas. No pós-operatório, acompanham-se dor, ferida operatória, edema, seroma, drenos e sinais de alerta de trombose, com fotos de evolução.
Os dados da anamnese são dados pessoais sensíveis pela LGPD (Lei nº 13.709/2018) e fazem parte do prontuário, que deve ser guardado por no mínimo 20 anos a partir do último registro (Lei nº 13.787/2018). Fichas em papel pedem arquivo com acesso restrito; no prontuário eletrônico, o acesso é controlado por usuário.
No My Smart Clinic, a anamnese é personalizada com os campos que você usa e preenchida direto no prontuário, com o histórico de cada consulta à mão.
Identificação, queixa principal, história da doença atual, antecedentes pessoais e familiares, medicamentos em uso, alergias, hábitos de vida, revisão de sistemas, exame físico, hipóteses diagnósticas e conduta. Cada especialidade acrescenta perguntas próprias, como o fototipo na dermatologia ou a classificação ASA no pré-operatório.
A anamnese é a entrevista clínica. O prontuário reúne anamnese, exame físico, evolução, exames, prescrições e demais documentos do paciente, conforme a Resolução CFM nº 1.638/2002.
A Resolução CFM nº 1.638/2002 pede que os registros do prontuário tenham a identificação do profissional, com nome, assinatura e número do CRM. Por isso a ficha gerada traz o campo de assinatura e carimbo.
Como parte do prontuário, por no mínimo 20 anos a partir do último registro, segundo a Lei nº 13.787/2018.
A anamnese é conduzida pelo médico. Dados de identificação e questionários pré-consulta podem ser preenchidos pela equipe ou pelo próprio paciente e revisados na consulta.
Sim. O PDF é pronto para imprimir; o Word permite continuar editando as perguntas no computador.
Não. A ficha é montada no seu navegador e não contém dados de pacientes. Para liberar o download, pedimos apenas nome, e-mail, WhatsApp e profissão de quem baixa.
Sim. No My Smart Clinic a ficha de anamnese é personalizada com os campos que você usa e preenchida direto no prontuário eletrônico, com o histórico de cada consulta.
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