Prontuário do paciente: o que é, acesso e como montar

O prontuário do paciente é o documento que reúne, de forma organizada, toda a história clínica de quem passa pela sua clínica: identificação, anamnese, exames, diagnósticos e evolução do tratamento. É nele que a equipe encontra o contexto necessário para entender o que já foi feito e decidir os próximos passos do atendimento.

O problema é que, quando esse histórico não está bem organizado, acompanhar a evolução do paciente pode ficar mais difícil. Informações importantes podem passar despercebidas, os registros podem ficar incompletos e o profissional precisa gastar mais tempo reconstruindo o histórico antes de tomar uma decisão.

Felizmente, a tecnologia pode facilitar esse processo. Com um prontuário eletrônico, como o do My Smart Clinic, as informações ficam centralizadas e organizadas, permitindo consultar o histórico do paciente com poucos cliques e manter os registros atualizados ao longo do tratamento.

Para ajudar sua equipe a padronizar e proteger esses documentos, o My Smart Clinic reuniu neste artigo tudo o que você precisa saber sobre o prontuário do paciente.  Você vai entender quem tem direito de acesso e guarda, além de conferir o passo a passo de como montar um prontuário completo e seguro. 

Veja o que preparamos: 

• O que é prontuário do paciente?
• O que deve constar no prontuário do paciente?
• Quem tem direito a ver o prontuário do paciente?
• Como solicitar o prontuário de um paciente?

Vamos transformar a gestão dos seus registros clínicos em um processo simples e eficiente?

O que é prontuário paciente?

O prontuário do paciente é o documento que registra, em ordem cronológica, as informações sobre o cuidado de uma pessoa. Ele reúne dados como identificação, anamnese, exames, diagnósticos, condutas e evolução clínica. Dessa forma, a equipe consegue acompanhar o histórico e a evolução do paciente ao longo do tratamento. 

O termo prontuário vem do latim promptuarium, que significa “lugar onde se guarda aquilo que deve estar à mão” ou ainda “despensa”. Na medicina, esse significado caiu como uma luva: os registros precisam estar disponíveis quando forem necessários para o cuidado.

Para que serve o prontuário do paciente?

O prontuário existe, antes de tudo, para garantir a continuidade do cuidado. Por meio dele, profissionais autorizados conseguem consultar o histórico do paciente e dar sequência ao atendimento com mais segurança, mesmo em um primeiro contato. 

Além disso, esse documento cumpre outras funções importantes: 

• Facilitar a comunicação entre a equipe: reúne informações que ajudam médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e outros profissionais a acompanhar o caso;
• Registrar a evolução do tratamento: documenta diagnósticos, condutas, exames, resultados e outras informações ao longo do tempo;
• Comprovar a assistência prestada: registra os procedimentos e condutas realizados pela equipe, servindo de suporte em auditorias, perícias e processos administrativos ou judiciais;
• Apoiar o faturamento e as auditorias: ajuda a comprovar a realização de serviços prestados a pacientes e convênios;
• Contribuir para o ensino e a pesquisa: os dados do prontuário podem apoiar estudos e atividades acadêmicas, desde que sejam respeitadas as regras de anonimização e proteção das informações;
• Documentar a qualidade do atendimento: mantém um histórico organizado da assistência prestada e dos cuidados realizados.

Por tudo isso, preencher o prontuário não é apenas cumprir uma etapa burocrática. É registrar informações que dão suporte a diferentes processos da clínica.

O que deve constar no prontuário do paciente?

Conforme a Resolução CFM nº 1.638/2002 (norma que define o prontuário médico e estabelece diretrizes para sua elaboração, guarda e manuseio), as informações que devem constar no prontuário do paciente são:

• Dados de identificação;
• Histórico clínico;
• Evolução clínica; e 
• Identificação dos profissionais responsáveis pelos registros. 

Em emergências, quando não é possível colher a história clínica do paciente, a norma exige ainda um relato médico completo de todos os procedimentos realizados, incluindo o que possibilitou o diagnóstico ou a remoção para outra unidade. 

A seguir, explicamos cada um desses pontos com mais profundidade.

Identificação do paciente

Todo prontuário começa pela identificação de quem está sendo atendido. Esse bloco deve reunir: nome completo, data de nascimento, sexo, nome da mãe, naturalidade e endereço completo, com nome da rua ou outra via pública, número, complemento, bairro, município, estado e CEP.

Observação: como medida de segurança, muitas clínicas e hospitais adotam como boa prática identificar todas as folhas do prontuário. Para isso, usam o nome completo do paciente e outro identificador, como número do prontuário ou data de nascimento. Assim, mesmo que uma página se separe, é possível relacioná-la ao paciente correto. 

Histórico clínico  

O histórico clínico reúne as informações que permitem compreender o quadro do paciente e acompanhar o atendimento desde a avaliação inicial até a definição do tratamento. Esse registro deve incluir:

• Anamnese: registra o relato do paciente sobre sintomas, histórico de saúde, hábitos, uso de medicamentos e outras informações relevantes para a avaliação;
• Exame físico: registra os sinais e informações identificados pelo profissional durante a avaliação, complementando as informações obtidas na anamnese;
• Exames complementares: devem constar as solicitações realizadas e os respectivos resultados, sejam exames laboratoriais, de imagem ou de outros tipos;
• Hipóteses diagnósticas: correspondem às possibilidades consideradas pelo profissional a partir das informações disponíveis durante a avaliação;
• Diagnóstico definitivo: registra a conclusão diagnóstica estabelecida após a análise do quadro e dos exames disponíveis;
• Tratamento efetuado: reúne as condutas adotadas para o paciente, incluindo medicamentos, procedimentos e outras medidas realizadas durante o atendimento.

Esse conjunto de informações registra o percurso clínico do paciente e ajuda a compreender a relação entre as avaliações realizadas e as condutas adotadas. 

Evolução clínica

A evolução clínica registra, ao longo do atendimento, as mudanças observadas na condição do paciente e sua resposta às condutas adotadas. Em internações, esse registro é feito diariamente.

Cada registro deve informar data, hora, procedimentos realizados e identificação dos profissionais responsáveis. A documentação permite acompanhar as mudanças no quadro e entender como o atendimento evoluiu ao longo do tempo.

Quanto mais claro e completo for esse registro, mais fácil será consultar o histórico do atendimento e entender as condutas adotadas.

Identificação do profissional

Assim como o paciente, o profissional responsável por cada registro precisa estar identificado. Nos prontuários em papel, a Resolução CFM nº 1.638/2002 exige letra legível, identificação do profissional, assinatura e respectivo CRM. 

Nos prontuários eletrônicos, a identificação do profissional também é obrigatória e pode ser feita por meio de assinatura digital, que comprova a autoria do registro. O CFM prevê o uso de certificação digital no padrão ICP-Brasil.

Essa identificação permite saber quem realizou cada registro ou procedimento. Ela é especialmente importante em equipes multiprofissionais e atendimentos com diferentes profissionais. 

Registro de emergências 

Em atendimentos de emergência nos quais não seja possível colher previamente a história clínica, o prontuário deve registrar os procedimentos realizados. O relato deve ser completo e incluir as medidas que possibilitaram o diagnóstico ou a remoção do paciente para outra unidade. 

Modelo de prontuário digital

Um modelo de prontuário digital deve organizar as informações do atendimento sem engessar o registro. No My Smart Clinic, a estrutura é integrada ao fluxo da consulta e pode ser adaptada à especialidade, ao tipo de atendimento e às necessidades da clínica.

Em resumo, o prontuário digital reúne os principais registros do paciente em uma mesma plataforma:

No My Smart Clinic, a estrutura não precisa ser igual para todas as clínicas: o administrador pode configurar os tipos de prontuário e trabalhar com fichas personalizadas para diferentes especialidades e fluxos de atendimento. 

Assim, em vez de criar um modelo manualmente e começar cada atendimento com uma ficha em branco, o profissional encontra uma estrutura digital integrada à rotina da clínica. Os registros ficam associados ao paciente e podem ser consultados posteriormente no histórico. 

Quem tem direito a ver o prontuário do paciente?

A guarda do prontuário é responsabilidade do médico assistente ou da instituição responsável pelo atendimento, mas as informações registradas nele pertencem ao paciente. Por isso, o paciente é de modo geral é quem pode solicitar acesso ou cópia do prontuário 

O acesso por outras pessoas é possível em situações específicas, desde que exista uma justificativa ou autorização adequada:

• Representante legal: em situações nas quais o paciente não pode exercer pessoalmente seus direitos; 
• Terceiros autorizados: quando houver autorização expressa do paciente; 
• Perito médico: quando houver requisição judicial e nomeação pelo juiz;
• Médico: para sua própria defesa ética ou judicial, preservando o sigilo profissional.

Importante: conforme o artigo 88 do Código de Ética Médica, o médico não pode negar ao paciente acesso ao prontuário nem deixar de fornecer cópia quando solicitada. A exceção ocorre quando o acesso puder causar riscos ao próprio paciente ou a terceiros. 

Como solicitar o prontuário de um paciente?

A solicitação deve ser feita ao serviço responsável pela guarda do prontuário, como a clínica, o hospital ou o setor de arquivo. O procedimento varia conforme quem faz o pedido e a situação do paciente.

O próprio paciente pode solicitar o documento mediante identificação. Representantes legais e terceiros precisam apresentar documentos que comprovem sua condição ou autorização. Em caso de falecimento, as regras também são diferentes e envolvem a comprovação do vínculo com o paciente.

A seguir, explicamos como funciona cada situação. 

Solicitação pelo próprio paciente

O próprio paciente pode solicitar acesso ou cópia do prontuário diretamente à clínica, hospital ou serviço responsável pela guarda do documento. Para isso, deve apresentar sua identificação e seguir o procedimento definido pela instituição. 

A instituição pode definir o canal de solicitação, que pode ser presencial ou eletrônico. Por isso, vale consultar previamente o serviço responsável para saber quais documentos e procedimentos são exigidos.

Vale saber: o paciente não tem obrigação de apresentar uma justificativa para solicitar o próprio prontuário. 

Solicitação por representante legal

Quando o paciente é menor de idade ou não pode exercer pessoalmente seus direitos, o pedido pode ser feito por seu representante legal. O solicitante deve apresentar documento de identificação e comprovar sua condição de representante, conforme a situação.

Para menores de idade, essa comprovação pode ser feita pela certidão de nascimento ou outro documento que demonstre o vínculo com o responsável. Quando houver tutela ou outra representação determinada judicialmente, deve ser apresentado o documento correspondente.

A instituição pode solicitar documentos do paciente e do representante antes de liberar o prontuário. Por isso, é importante verificar previamente quais documentos são exigidos pelo serviço.

Solicitação por terceiro autorizado 

Enquanto o paciente está vivo e capaz, familiares ou outras pessoas podem solicitar o prontuário quando houver autorização expressa do paciente. O grau de parentesco, por si só, não garante acesso aos registros.

A instituição pode exigir documento de identificação do terceiro e uma autorização ou procuração que comprove a permissão do paciente. Os documentos exigidos podem variar conforme o serviço responsável pela guarda do prontuário.

Solicitação por familiares de paciente falecido 

Após o falecimento do paciente, o acesso ao prontuário segue regras específicas. O cônjuge ou companheiro e, sucessivamente, familiares previstos na regulamentação do CFM podem solicitar o documento, desde que comprovem o vínculo.

A solicitação deve ser acompanhada da certidão de óbito e dos documentos que comprovem a relação com o paciente. A instituição também deve observar as regras de sigilo e proteção das informações médicas.

Solicitação por advogado ou ordem judicial 

O advogado pode solicitar o prontuário em nome do paciente quando apresentar autorização adequada para acessar o documento. Em processos judiciais, o prontuário também pode ser requisitado por determinação do Poder Judiciário, conforme as condições estabelecidas no processo.

Quando houver requisição judicial, o documento pode ser encaminhado ao perito médico nomeado pelo juiz, conforme as regras do Código de Ética Médica. A clínica deve observar o sigilo das informações e fornecer o documento nos limites da determinação recebida.

Solicitação por órgãos públicos

Órgãos públicos, como Ministério Público, delegacias, secretarias de saúde e vigilância sanitária, podem solicitar informações do prontuário em situações previstas em lei. O pedido deve ser formalizado e apresentar a justificativa ou fundamentação aplicável ao caso.

Antes de liberar qualquer conteúdo, a clínica deve verificar se a solicitação está amparada por previsão legal. O sigilo profissional continua sendo preservado, salvo nas hipóteses autorizadas pela legislação.

Cuidados com sigilo médico e LGPD

O prontuário reúne dados pessoais sensíveis de saúde, protegidos pelo sigilo médico e pela LGPD (Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais). Por isso, a clínica deve controlar o acesso às informações e preservar sua confidencialidade.

A responsabilidade pela guarda e pelo manuseio do prontuário envolve o médico assistente, a chefia da equipe, a chefia da clínica e a direção técnica. Esses responsáveis devem preservar a integridade e o sigilo dos registros durante seu armazenamento.

Um vazamento ou acesso não autorizado pode expor informações de saúde e gerar riscos aos pacientes. A LGPD prevê sanções administrativas para violações relacionadas à proteção de dados pessoais.

Nesse sentido, a digitalização do prontuário pode facilitar o controle e a proteção dessas informações, ao oferecer recursos para restringir o acesso aos dados dos pacientes. É o caso de prontuários eletrônicos como o My Smart Clinic, que conta com perfis de usuários e permissões personalizadas. Com esses recursos, o administrador pode definir quais módulos e informações cada profissional pode acessar, restringindo o contato com dados sensíveis conforme sua função.

Além disso, os prontuários do My Smart Clinic também oferecem assinatura digital de prontuários, com autenticação por certificado digital para validar a assinatura dos documentos. Dessa forma, a clínica pode centralizar seus registros em um ambiente digital e contar com recursos que ajudam a controlar o acesso e a manter a segurança das informações.

Importante: a Lei nº 13.787/2018 estabelece que, após 20 anos contados do último registro, os prontuários em papel e os digitalizados podem ser eliminados, desde que observadas as regras aplicáveis.

Como a tecnologia pode facilitar a gestão do prontuário?

O prontuário do paciente reúne informações sobre seu atendimento e permite acompanhar seu histórico ao longo do cuidado. Por isso, médicos e clínicas precisam manter esses registros completos, atualizados, seguros e disponíveis quando necessário.

No papel, essa tarefa pode consumir tempo e aumentar a chance de erros. É aí que entra o prontuário eletrônico do My Smart Clinic, que permite registrar e consultar informações do paciente em um só lugar, com recursos que facilitam o acompanhamento clínico. 

E a gestão da clínica não para por aí. O My Smart Clinic reúne ainda agenda inteligente, gestão financeira, telemedicina ilimitada e automações de marketing em uma única solução. Assim, sua equipe ganha mais praticidade para cuidar da rotina e dos pacientes.

Quer simplificar a gestão da sua clínica e ter mais controle sobre os prontuários? Fale com uma consultora e conheça nossos planos.