Anamnese em psicologia: como fazer, perguntas e como montar a ficha

Antes de ser um termo clínico, anamnese era um conceito filosófico. Platão a descrevia como a recordação de conhecimentos que a alma já possuía, um exercício de trazer de volta o que, de alguma forma, já estava lá. Na saúde, a lógica se manteve, embora adaptada: reunir informações sobre a história e as condições de vida do paciente para compreender melhor suas necessidades.

Essa etapa está presente em diferentes áreas da medicina, mas na psicologia ela tem um peso ainda maior. Aqui a conversa não é um complemento do atendimento: é o próprio instrumento de trabalho.

Neste guia, o My Smart Clinic reúne o que você precisa saber sobre o assunto: desde o conceito e as perguntas mais relevantes até as diferenças entre atendimentos adultos e infantis, os cuidados no teleatendimento e a criação de uma ficha de anamnese.

Confira o que você vai encontrar:

• O que é anamnese psicológica?
• Quais informações fazem parte de uma anamnese psicológica?
• Como fazer uma anamnese psicológica?
• Quais perguntas fazer em uma anamnese psicológica?
• Quais as diferenças entre a anamnese psicológica adulta e infantil?
• Como fazer anamnese psicológica no teleatendimento?
• Como montar uma ficha de anamnese psicológica?
• O que considerar ao registrar a anamnese no prontuário psicológico?

Ouvir também é uma forma de cuidar. Vamos entender como a anamnese ajuda nessa tarefa?

O que é anamnese psicológica?

A anamnese psicológica é a entrevista inicial que o psicólogo conduz para reunir a história de vida, o estado emocional, os comportamentos e o contexto social do paciente. Em outras palavras, é uma forma organizada de reunir as peças que ajudam a compreender aquele momento da vida do paciente. 

Embora a anamnese faça parte da rotina de diferentes áreas da saúde, ela ganha características próprias na psicologia, já que a experiência subjetiva e a relação construída durante a conversa ocupam um espaço central. Para entender melhor essa diferença, vale colocar os dois modelos lado a lado:

Para que serve a anamnese na psicologia?

Primeiramente, a anamnese permite ao psicólogo compreender o que levou o paciente a buscar atendimento e analisar essa situação dentro da sua história e do seu contexto de vida. A partir das informações levantadas, o profissional consegue:

• Identificar a queixa principal e os fatores relacionados a ela;
• Conhecer o histórico de saúde mental, incluindo tratamentos anteriores e uso de medicamentos;
• Compreender o contexto familiar, social e profissional do paciente;
• Perceber padrões emocionais e comportamentais relevantes para o acompanhamento;
• Orientar o plano terapêutico de acordo com as necessidades identificadas;
• Construir o vínculo de confiança desde os primeiros contatos;
• Registrar informações importantes para acompanhar a evolução do atendimento.

Outro ponto importante é que, embora a anamnese geralmente comece na conversa inicial, ela não precisa terminar ali. Na psicologia, novas informações podem aparecer ao longo das sessões, conforme o paciente se sente mais à vontade para falar sobre experiências, relações e aspectos da própria história. 

Quais informações fazem parte de uma anamnese psicológica?

Não existe um modelo pronto de anamnese psicológica. As informações e perguntas podem mudar conforme a abordagem do profissional, a demanda e as características de cada paciente. Ainda assim, alguns dados costumam formar a base dessa primeira investigação: 

• Identificação e dados pessoais: nome, idade, estado civil, profissão e contatos do paciente. São os dados que ajudam a contextualizar e organizar o registro do paciente;
• Motivo da consulta e queixa principal: o relato sobre o que levou o paciente a buscar ajuda, incluindo há quanto tempo os sintomas estão presentes e em quais contextos se manifestam. Ansiedade, tristeza, alterações de humor, traumas e uso de substâncias podem ser investigados quando fizerem sentido para o caso;
• Histórico pessoal e familiar: informações sobre infância, relações familiares, trajetória escolar e profissional, acontecimentos marcantes e histórico de transtornos ou tratamentos psicológicos na família;
• Histórico de saúde: doenças e condições anteriores, medicamentos em uso, internações e experiências com tratamentos psicológicos ou psiquiátricos;
• Rotina, relações e contexto social: hábitos diários, sono, alimentação, rede de apoio, ambiente de trabalho e relações interpessoais. Esses elementos ajudam a entender como o que levou o paciente ao atendimento se relaciona com seu cotidiano. 

Observação: é natural que algumas informações ganhem mais espaço do que outras, de acordo com o que aparece durante o atendimento. 

Como fazer uma anamnese psicológica?

Fazer uma boa anamnese psicológica demanda organização e empatia. O processo pode ser pensado em algumas etapas: 

• Acolher o paciente e criar um ambiente de confiança;
• Investigar a demanda que o trouxe à consulta;
• Levantar o histórico de vida e de saúde;
• Registrar as informações com precisão;
• Definir, junto com o paciente, os próximos passos do atendimento.

Cada uma dessas etapas merece atenção própria. E é isso que detalhamos a seguir.

Acolhimento e início da entrevista

Antes de começar as perguntas, é importante criar um ambiente em que o paciente se sinta à vontade para falar. O espaço deve oferecer privacidade, pouco ruído e o mínimo possível de interrupções, além de ser organizado e confortável.

A postura do psicólogo também faz parte desse acolhimento. Receber o paciente com atenção, explicar como funciona o atendimento e reforçar o caráter ético e confidencial da conversa ajuda a estabelecer uma relação de confiança desde o primeiro contato.

Investigação da demanda

Com esse primeiro contato estabelecido, o psicólogo pode começar pelo que levou o paciente ao atendimento. Uma pergunta simples, como “O que fez você procurar ajuda neste momento?”, permite que a pessoa apresente a situação com suas próprias palavras.

A partir do relato, o profissional pode aprofundar pontos como quando a questão começou, em quais situações aparece e como interfere no cotidiano. 

Levantamento do histórico

Depois de entender o motivo da consulta, é hora de ampliar o olhar para a história do paciente. Saúde física e mental, tratamentos anteriores, relações familiares, infância, perdas e outros acontecimentos importantes podem fazer parte dessa conversa.

Nem tudo precisa ser abordado de uma vez. Alguns assuntos podem ser retomados em outras sessões, especialmente quando envolvem experiências delicadas. Respeitar o tempo do paciente também faz parte da condução da anamnese.

Registro das informações relevantes

As informações que podem contribuir para o acompanhamento devem ser registradas de maneira clara, organizada e segura. Além de facilitar a continuidade do trabalho, esse cuidado ajuda o psicólogo a acompanhar o que foi discutido ao longo das sessões.

O registro também faz parte do prontuário psicológico e exige atenção aos critérios de guarda e proteção dos documentos. A Resolução CFP nº 06/2019, por exemplo, estabelece prazo mínimo de cinco anos para a guarda dos documentos psicológicos.

Definição dos próximos passos do atendimento

Ao final da anamnese, o psicólogo pode conversar com o paciente sobre a continuidade do atendimento, explicar como as próximas sessões serão conduzidas e esclarecer eventuais dúvidas sobre o processo.

A partir das informações levantadas, o profissional também pode definir os encaminhamentos e organizar as próximas etapas do acompanhamento, de acordo com as necessidades identificadas.

Quais perguntas fazer em uma anamnese psicológica?

Não existe uma lista fixa de perguntas para a anamnese psicológica. O roteiro muda conforme a história, a idade e o motivo do atendimento. Ainda assim, alguns temas ajudam a conduzir esse primeiro olhar: 

• Perguntas sobre a queixa principal: ajudam a entender o que levou o paciente a procurar atendimento e como essa situação aparece em sua vida. Exemplos:
  • “O que fez você buscar acompanhamento agora?”
  • “Quando você percebeu que isso começou a incomodar?”
• Perguntas sobre histórico emocional e comportamental: exploram sentimentos, mudanças percebidas e formas de lidar com situações difíceis. Exemplos:
  • “Como você tem se sentido ultimamente?”
  • “Percebeu alguma mudança no seu comportamento ou humor?”
• Perguntas sobre família e relacionamentos: ajudam a conhecer vínculos importantes e acontecimentos que podem fazer parte da história do paciente. Exemplos:
  • “Como você descreveria sua relação com as pessoas mais próximas?” 
  • “Existe algum acontecimento familiar que tenha marcado sua trajetória?” 
• Perguntas sobre rotina, trabalho e estudos: investigam como a situação relatada repercute no cotidiano e nas relações sociais. Exemplos:
  • “Como você tem se sentido no trabalho ou nos estudos?”
  • “O que mudou na sua rotina desde que essa situação começou?”
• Perguntas sobre tratamentos anteriores: levantam experiências anteriores com psicoterapia, psiquiatria ou medicamentos. Exemplos:
  • “Você já buscou acompanhamento antes?”
  • “Como foi essa experiência para você?”

Lembre que essas perguntas são apenas um ponto de partida. O psicólogo pode adaptar a conversa, aprofundar alguns temas e deixar outros de lado conforme o relato de cada paciente. 

Quais as diferenças entre a anamnese psicológica adulta e infantil?

A anamnese tem o mesmo objetivo nos dois casos: conhecer a história do paciente e entender melhor o que o levou ao atendimento. O que muda é a forma de chegar até essas informações. 

Veja como essa diferença aparece em cada caso: 

Anamnese psicológica adulto

Em geral, adultos conseguem explicar o que sentem e o que estão vivendo. Por isso, a própria conversa costuma ser a principal fonte de informações.

A partir desse relato, o psicólogo pode aprofundar os pontos que ajudam a compreender a história e perceber como as questões apresentadas afetam diferentes áreas da vida, como relacionamentos, trabalho, estudos e rotina.

Anamnese psicológica infantil

Com crianças, nem sempre é fácil colocar em palavras aquilo que sentem ou vivem. Por isso, brincadeiras, desenhos e outras atividades podem ajudar a criar um espaço em que elas consigam se expressar de maneira mais espontânea.

Nesse processo, o psicólogo também observa comportamentos e considera informações trazidas por pais ou responsáveis. O contexto familiar, escolar e social da criança pode ajudar a complementar o que aparece durante o atendimento.

Como fazer anamnese psicológica no teleatendimento?

A anamnese no teleatendimento pode reunir as mesmas informações da consulta presencial. O que muda é a forma de conduzir essa etapa, já que o atendimento acontece em um ambiente virtual, que exige alguns cuidados específicos quanto a preparação da sessão, o registro dos dados e a privacidade. Abaixo, explicamos cada uma dessas etapas.

Organização da entrevista online

Antes de começar, vale conferir se conexão, áudio e câmera estão funcionando bem. Falhas técnicas podem interromper a conversa ou dificultar a escuta, especialmente diante de assuntos mais delicados.

Também é importante reservar um horário sem interrupções e orientar o paciente a fazer o mesmo. O psicólogo pode manter a mesma lógica de perguntas do atendimento presencial, adaptando o ritmo conforme a conversa.

Cuidados com privacidade durante o atendimento

No atendimento online, a privacidade depende dos dois lados da tela. O psicólogo deve buscar um ambiente reservado e orientar o paciente a fazer o mesmo, evitando que outras pessoas acompanhem a conversa sem autorização.

Também vale verificar se notificações, chamadas ou outros recursos do dispositivo podem interromper a sessão ou expor informações. Fones de ouvido e documentos fora do alcance de terceiros também ajudam a preservar o sigilo durante o atendimento.

Registro e proteção das informações

O registro da anamnese continua sendo importante mesmo no atendimento online. O psicólogo pode registrar as informações durante a sessão ou logo depois, mantendo o prontuário atualizado para os próximos encontros.

Como envolve dados de saúde e vida pessoal, o armazenamento exige atenção à segurança. É importante utilizar sistemas confiáveis e restringir o acesso às informações a pessoas autorizadas.

Como montar uma ficha de anamnese psicológica?

Já entendemos o que é a anamnese e como conduzir essa conversa. Agora, como colocar tudo isso no papel? Uma ficha organiza as informações mais importantes e pode acompanhar o profissional ao longo do atendimento. A seguir, veja quais campos incluir, onde registrar esses dados e o que considerar na hora de estruturar a ficha. 

Quais campos incluir

Uma ficha completa recapitula os pontos que já vimos ao longo deste conteúdo: identificação e dados pessoais, motivo da consulta e queixa principal, histórico pessoal e familiar, histórico de saúde e rotina, relações e contexto social do paciente. Vale incluir também um espaço para observações sobre comunicação não verbal e um campo de expectativas em relação ao tratamento.

Alguns campos que não podem ficar de fora:

• Nome completo, idade, gênero e contatos;
• Queixa principal, nas palavras do próprio paciente;
• Histórico de saúde física e mental, incluindo medicações e tratamentos anteriores;
• Contexto familiar e social;
• Expectativas do paciente em relação ao acompanhamento.

Essa estrutura pode ser organizada de acordo com a forma de trabalho de cada profissional, sem transformar a ficha em um questionário rígido.

Ficha impressa ou prontuário eletrônico

A ficha impressa ainda é usada por muitos consultórios, e não há problema em manter esse formato. Porém, ela exige preencher os registros à mão, organizar os documentos e localizar a ficha sempre que for necessário consultar o histórico. Além disso, os papeis podem ser danificados ou extraviados.

No prontuário eletrônico, o registro é feito digitalmente, o que facilita a atualização e a consulta ao histórico ao longo das sessões. As informações também ficam centralizadas, sem depender de arquivos físicos.

Nesse contexto, ferramentas como o My Smart Clinic podem facilitar a rotina do consultório. O prontuário eletrônico permite registrar e consultar informações do paciente, acompanhando sua evolução ao longo do atendimento.

Como adaptar a ficha ao perfil do atendimento

As fichas podem ser adaptadas ao perfil de cada atendimento. No caso de crianças, por exemplo, podem incluir informações sobre desenvolvimento, escola e relações familiares. Para adultos, aspectos da rotina e da vida profissional podem ter mais espaço.

O importante é manter os campos que ajudam a compreender cada caso e permitir que o profissional aprofunde os temas que surgirem durante a conversa.

O que considerar ao registrar a anamnese no prontuário psicológico?

Depois da entrevista, é hora de registrar as informações coletadas na anamnese no prontuário. Isso vai muito além de preencher campos: um bom registro ajuda na continuidade do acompanhamento, protege as informações do paciente e oferece subsídios para as próximas sessões. Veja o que considerar em cada frente: 

Informações relevantes para o acompanhamento

Registre não apenas os dados objetivos, mas também informações clínicas relevantes para o acompanhamento, como mudanças percebidas, padrões de comportamento e aspectos importantes observados durante a entrevista. 

Organização e atualização dos registros

A anamnese não é estática: novas informações podem surgir ao longo do acompanhamento e complementar o que foi registrado inicialmente. Manter os registros organizados por data e sessão facilita consultar o histórico do paciente e acompanhar a evolução do caso. Também ajuda o psicólogo a retomar informações importantes sem depender apenas da memória entre um atendimento e outro.

Privacidade e acesso às informações do paciente

O sigilo profissional também se aplica às informações registradas no prontuário. Por isso, o acesso deve ser restrito ao profissional e, quando aplicável, a pessoas autorizadas. No ambiente digital, recursos como controle de acesso e medidas de segurança ajudam a proteger os dados do paciente e reduzir o risco de acesso indevido.

E se registrar a consulta não exigisse dividir a atenção? 

Um dos desafios da anamnese psicológica é conciliar a conversa com o registro das informações. Enquanto escuta o paciente, o psicólogo também precisa fazer anotações precisas. Registrar tudo durante a consulta pode tirar a atenção da conversa; deixar para depois pode fazer com que detalhes importantes sejam esquecidos. 

Felizmente, a tecnologia pode ajudar a tornar esse processo mais simples. O prontuário eletrônico do My Smart Clinic conta com fichas personalizáveis e IA que escuta, transcreve e resume a consulta, ajudando a reduzir o tempo dedicado à documentação.

E o prontuário é apenas uma parte da solução. O sistema também reúne agenda, teleconsulta, gestão financeira, relacionamento com pacientes e outros recursos para organizar a rotina da clínica.

Quer entender como isso pode funcionar na sua rotina? Fale com uma consultora da My Smart Clinic e agende uma demonstração.